Diarrea del viaggiatore

La diarrea è una comune malattia del viaggiatore. In una certa misura, è inevitabile: non importa quanto siate fanatici della preparazione del cibo, in quanto esso è comunque abbondantemente cosparso di milioni di batteri presenti nell'aria. A casa, a causa di questa costante esposizione ai germi locali, è molto probabile che ne siate già immuni. Ma in altre parti del mondo, dove la fauna batteriologica è nuova per voi, è molto più probabile che incontriate problemi. Inoltre, nei climi più caldi i batteri crescono più rapidamente e sopravvivono più a lungo al di fuori del corpo. Così i flagelli: Delhi Belly, la maledizione del faraone, la vendetta di Montezuma e i loro numerosi amici.

Esistono vaccini contro molte di queste malattire, tra cui il colera, il tifo e il rotavirus. Consultate un medico diverse settimane prima del vostro viaggio programmato, dando il tempo di trovare i vaccini di cui avete bisogno.

Panoramica

Il disturbo del viaggiatore è un tipo di gastroenterite, un'infiammazione del tessuto dello stomaco (gastrite) o dell'intestino tenue (enterite) o di entrambi che provoca dolore addominale e frequenti feci acquose. Ci possono essere anche sintomi di vomito e febbre. La causa più comune sono i virus, ma i batteri o i protozoi possono causare sintomi quasi identici. Questi vengono trasmessi attraverso la contaminazione fecale-orale di acqua contaminata, molluschi da tale acqua, cibo contaminato, servizi igienici sporchi, ecc. - e la difesa principale è una buona igiene.

È abbastanza improbabile che una tipica infezione intestinale uccida, anche se un paziente può sentire che sta per succedere, o addirittura desiderare che lo faccia. Come per i problemi respiratori nei climi più freddi, i problemi intestinali nei climi caldi sono abbastanza comuni e nella maggior parte dei casi sono decisamente fastidiosi ma non realmente pericolosi. Andateci piano mentre vi sentite male per alcuni giorni, bevete molti liquidi e di solito starete presto bene.

Tuttavia, come per i raffreddori apparenti che potrebbero rivelarsi polmoniti, alcune malattie più gravi hanno come primi sintomi i disturbi intestinali. È molto importante monitorare i sintomi e consultare un medico se la condizione persiste o se compaiono sintomi insoliti. Le cose da tenere d'occhio sono:

i sintomi acuti persistono per più di due giorni, o
c'è sangue o pus nelle tue feci, o
le feci sono nere, causate dal sangue, o
la febbre supera i 39°C, o
vi vengono i brividi oltre alla febbre, o
il dolore si evolve oltre un tipo nauseabondo di malato, o
compaiono altri strani sintomi, ad es. segni nella pelle

Se compaiono tali sintomi, allora potreste avere qualcosa di peggio e dovreste consultare un medico. Non cercate di combatterlo. Secondo l'OMS, le malattie che coinvolgono la diarrea uccidono più di 1,5 milioni di persone all'anno, quindi se avete segni di malattie più gravi, prendetele sul serio. Naturalmente in molti casi il medico vi dirà che in realtà non è grave, ma controllate.

Prevenzione

C'è un vecchio adagio per mangiare nel Terzo Mondo:

Lessalo, cuocilo, sbuccialo o dimenticalo.

Sembra semplice, ma in pratica è una strada difficile da seguire, il problema non è tanto il rischio di incidente quanto il rischio di tentazione. Ad esempio, è molto probabile che i seguenti elementi causino problemi:

acqua del rubinetto
ghiaccio
latte
frutta e verdura fresca, in particolare verdure in foglia
uova crude (come nella maionese)
carne non ben cotta
pesce crudo e frutti di mare

Test: è un'altra giornata afosa a Delhi e quel curry che avete appena mangiato vi brucia ancora la gola, quindi che ne dite di un bel frullato di fragole per rinfrescarvi? Se avete detto "Certo!", potreste aver appena emesso una condanna a morte intestinale su di voi: quel frullato contiene ben quattro di questi elementi ad alto rischio. Il ghiaccio che è stato ricavato dall'acqua del rubinetto o, peggio ancora, arriva dalla fabbrica in enormi blocchi che spesso vengono letteralmente trascinati per strada. Il latte che si deteriora molto rapidamente ai tropici. E quelle deliziose verdure a foglia e frutti non sbucciati sono stati lavati nella stessa acqua di rubinetto carica di parassiti... se non del tutto.

Dopo aver letto ciò, la vostra reazione istintiva sarà il panico e dirigersi verso il ristorante turistico più costoso e con aria condizionata più vicino. Mossa sbagliata. Usano ancora gli stessi ingredienti, conservati con gli stessi livelli di igiene o mancanza di essi, ma poiché si tratta di un ristorante turistico il loro modello di business si basa sull'attirare un paio di turisti al giorno, invece di nutrire una folla di gente del posto. Questo, a sua volta, significa che quegli stessi ingredienti, il più delle volte, sono rimasti fermi per molto tempo ad aspettarvi.

Cosa fare allora? È un gioco di numeri, ma ecco alcune linee guida per migliorare le probabilità di uscirne illesi:

Scegliete il cibo locale. Questo è quello che sanno come gestire. Non andate in quel ristorante turistico di lusso per mangiare quella bistecca o insalata russa che potete mangiare a casa e che non hanno assolutamente idea di come maneggiare correttamente.
Scegliete un ristorante popolare. Molte persone (soprattutto gente del posto!) significa che il cibo non viene lasciato in giro e, molto probabilmente, significa anche che il cibo è buono e il prezzo è giusto.
Fate attenzione alle bancarelle in strada. Spesso mancano di acqua corrente, l'igiene può essere scarsa e il cibo può essere esposto allo sporco della strada.
Scegliete piatti cucinati che vengono realizzati su richiesta. Cose come riso fritto e noodles fritti sono popolari ai tropici per un motivo. I pasti a buffet, invece, possono sembrare economici ma in realtà sono molto rischiosi.
Anche i piatti tenuti bollenti – in pratica questo significa bevande calde e zuppe – sono un'ottima opzione.
I cibi piccanti come i curry infuocati e simili di solito vanno bene poiché sono cotti e la capsaicina in esso contenuta agisce come un disinfettante naturale. Il rovescio della medaglia, le spezie eccessive da sole possono essere sufficienti per sconvolgere l'equilibrio dello stomaco, quindi è meglio evitarle almeno per i primi giorni se non ci si è abituati. Alcuni loschi ristoranti usano spezie eccessive per mascherare carni scadute, se questo è il caso c'è una buona probabilità che i piatti in cui le spezie non sono normalmente usate saranno molto speziate. Ovviamente alcuni ristoranti legittimi aggiungeranno spezie anche in modi non ortodossi.
Evitare carne, pesce e soprattutto crostacei; la carne viene spesso acquistata in mercati all'aperto, dove le possibilità che ospiti, germi o malattie siano notevolmente aumentate. Mangiare carne macinata (polpette ecc.) o qualsiasi cosa non ben cotta è particolarmente rischioso, non solo a causa dell'intossicazione alimentare ma anche per il rischio di cose come la trichinosi. Inoltre, ci i come grigliate e pollo arrosto devono essere preparati in anticipo, e chissà da quanto tempo sono fermi?
Bevete solo bevande da bottiglie e lattine non manomesse e controllate prima i sigilli! Non lasciarte che i camerieri versino roba in cucina. I ristoranti rinomati apriranno i loro drink davanti a voi proprio per questo motivo.
Bollire bene il latte fresco prima di berlo, oppure utilizzare al suo posto latte condensato o in polvere. Se state mescolando polvere (latte artificiale) fate bollire o sterilizzate l'acqua usata prima.

La buona notizia è che in un paio di giorni inizierete ad acclimatarvi ai batteri locali e le probabilità di ammalarvi inizieranno a diminuire. La cattiva notizia è che basta una mosca nel posto sbagliato al momento sbagliato per sventare tutte le precauzioni, e che se rimanete nei paraggi per un po', un incontro con un'intossicazione alimentare è, ahimè, più o meno inevitabile.

Dukoral è un vaccino orale contro il colera che fornisce anche una certa resistenza alla diarrea causata da E. coli enterotossigeni (ETEC). È solo parzialmente efficace, quindi prendete anche tutte le altre precauzioni. È disponibile al banco in alcuni paesi e stati e su prescrizione medica in altri.

Trattamento

Se un giorno vi ritrovate decisamente nauseati. Con l’intestino smosso o la presenza di semplice diarrea, non si qualificano davvero come un'intossicazione alimentare, ma se...

vi sentite male e avete vertigini
avete la febbre
iniziate a sentire il bisogno di vomitare

...allora, beh, state leggendo l'articolo giusto. La prima cosa da fare è superare la fase acuta: dirigersi verso il bagno, sedersi e lasciarsi andare. Non inizierete a sentirvi meglio finché non comincerete a vomitare, e non la finirete finché il vostro stomaco non sarà vuoto, quindi fatelo e basta. Non tentate di mangiare nulla e non bevete nient'altro che acqua. Quando tutto finisce, lavatevi la bocca, lavateci i denti e andate a letto. Vi sentirete più vivi al mattino.

Bere

La vostra priorità principale con qualsiasi forma di diarrea deve essere la reidratazione. State perdendo costantemente liquidi e i vostri sintomi peggioreranno se iniziate a disidratarvi. La sensazione di sete è l'importante segno precoce di disidratazione (ma non bisogna aspettare i segni), altri sono mal di testa, difficoltà o incapacità di urinare e abbassamento della pressione sanguigna e segni associati (vertigini). Controllate il colore dell’urina; più il vostro corpo è disidratato, più diventa scura. Non urinare affatto è anche un segnale di avvertimento che siete a corto di acqua.

Per mantenere l'idratazione, bevete molta, molta acqua. Se state perdendo molta acqua, dovete anche sostituire gli elettroliti. La ricetta medica per la reidratazione è:

1 litro di acqua (bollita o in bottiglia) con:
8 cucchiaini di zucchero;
1 cucchiaino di sale (che dovrebbe essere principalmente NaCl, il sale "sano" potrebbe averne troppo poco o niente); e
(facoltativamente) mezza tazza di succo d'arancia o banana schiacciata per aggiungere sapore e aiutare a sostituire il potassio

È possibile ottenere soluzioni o bustine per la reidratazione orale in farmacia (Polase), ma sono essenzialmente le stesse di una versione aromatizzata di quanto sopra.

Lo "champagne saudita", una miscela 50-50 di soda club e succo di mela, è abbastanza appetibile e ragionevolmente vicino al giusto mix per la reidratazione. La soda club o l'acqua minerale frizzante hanno sali e minerali disciolti, a differenza dell'acqua naturale o gassata, e il succo di mela ha alcuni zuccheri. Tuttavia, la carbonatazione potrebbe non adattarsi bene a un mal di stomaco.

Per i casi lievi di disidratazione, il tè debole (zuccherato), la soda e alcuni succhi di frutta diluiti vanno tutti bene (ma evitate la vitamina C). Bere un bicchiere o due all'ora fino a quando tutto smette di esaurirsi dall'altra parte dovrebbe impedirvi di diventare troppo disidratati. Cercate di bere a temperatura ambiente.

Non bevete bevande contenenti caffeina o alcool. Le bevande gassate dovrebbero essere evitate.

Se vomitate a intermittenza, dovreste bere a sorsi regolari piuttosto che un bicchiere grande o più di acqua. Iniziate a sorseggiare circa mezz'ora dopo ogni episodio di vomito.#

Mangiare

Per i prossimi giorni, scoprirete che il vostro appetito è quasi scomparso. Non forzartevi a mangiare. Se avete voglia di mangiare qualcosa, limitatevi a cibi insipidi e adatti allo stomaco come riso, porridge, cracker e pane. Ma tenete presente che il cibo per voi è anche cibo per qualsiasi insetto che vi ha fatto ammalare, quindi prendetelo con calma e fermatevi se le cose peggiorano. Mangiate per soddisfare il vostro appetito: non buttate giù grandi quantità di cibo per compensare gli ultimi giorni, mangiate invece piccole porzioni distribuite nell'arco della giornata.

Evitate i cibi grassi e la maggior parte dei latticini. Yogurt e prodotti simili, tuttavia, vanno bene poiché i lattobatteri scompongono le parti difficili da digerire.

Alcune persone trovano che - come prevenzione o nel trattamento di casi lievi - lo yogurt e i fermenti lattici e prodotti simili aiutano. Sono colture batteriche; la speranza è che i loro batteri benigni sopraffanno quelli cattivi (e sostituiscano alcuni che avete perso durante la malattia). Scegliete un prodotto "naturale": la maggior parte dello yogurt aromatizzato è stato riscaldato, uccidendo la coltura. Questa è un'idea abbastanza consolidata nel folklore dei viaggiatori ma i tentativi di confermarla scientificamente non hanno dato risultati chiari. Non provate ciò se siete gravemente malati; potreste sentirvi ancora peggio.

Sebbene molti cibi grassi possano causare diarrea, in realtà potrebbe essere meglio mangiare da catene alimentari internazionali (McDonald's, ecc.). Questi ristoranti tendono a seguire rigide regole sanitarie. Tuttavia, se il ristorante sembra discutibile e sporco, non mangiatevi.

Farmaci

I viaggiatori più esperti nelle aree ad alto rischio portano un farmaco antidiarroico (spesso loperamide, venduto come Imodium e altri nomi) come precauzione di sicurezza. Può essere abbastanza difficile raggiungere una farmacia se siete malati, quindi è ragionevole essere preparati. Questi possono fornire un notevole sollievo dai sintomi di mal di stomaco, ma non fanno nulla per curare la malattia. Di solito è più saggio non prendere un antidiarroico solo per ottenere un po' di sollievo. È probabile che vi riprendiate più rapidamente se sopportate il disagio, bevete liquidi e lasciate che il corpo continui a espellere le parti cattive.

Dove questi farmaci diventano essenziali è quando avete qualcosa da fare, il che significa che non avete un facile accesso a un bagno, ad esempio il vostro visto sta scadendo quindi dovete rinnovarlo o avete un volo prenotato. Anche allora, non è sicuramente una buona idea usare questi farmaci per più di un giorno o due alla volta; le viscere potrebbero ostruirsi in modo fastidioso.

Gli unici altri trattamenti che potreste provare senza consiglio medico sono il subsalicilato di bismuto (Pepto-Bismol) per lenire lo stomaco e lo zenzero che è un rimedio naturale contro il vomito. Entrambi possono fornire un certo sollievo senza bloccare nulla se la diarrea non è troppo grave. Non prendete l'aspirina (acido acetilsalicilico): l'aspirina richiede uno stomaco sano.

Possono essere utilizzati anche altri farmaci, ma di solito non dovrebbero essere presi senza il consiglio di un medico:

Un antiemetico riduce o elimina il vomito.
Un antispasmodico riduce gli spasmi dolorosi nel tratto digestivo.
La metoclopramide (MCP) o il domperidone (entrambi venduti con vari nomi) stimoleranno i movimenti intestinali, riducendo il mal di stomaco e la nausea e facilitando l'espulsione naturale delle sostanze nocive. Nella maggior parte dei paesi sarà necessaria una prescrizione per MCP, in alcuni anche per domperidone.
Gli antibiotici possono essere prescritti nei casi più gravi. Tuttavia, un effetto collaterale comune degli antibiotici è la diarrea: prendeteli solo come prescritto dal medico.

In nessun caso prendere antibiotici senza prima consultare un medico! Un problema è che gli antibiotici sono completamente inutili contro le infezioni virali. Un altro aspetto è che uccidono i microbi necessari come parte del processo digestivo. La cosa più importante è che l'uso eccessivo o improprio di antibiotici aiuta a creare microbi resistenti.

Trattare i compagni di viaggio

Se i vostri compagni di viaggio sono malati, la cosa migliore che potete fare per loro è fornire loro acqua e soluzione reidratante e, ahimè, possibilmente pulire dopo di loro. Lavarsi le mani con acqua molto calda e sapone dopo la pulizia, toccare il malato, maneggiare i vestiti o la biancheria da letto e, naturalmente, prima di mangiare lavarsi.

Alcuni gruppi di persone sono molto vulnerabili alla disidratazione dopo aver sviluppato la diarrea. In particolare, a causa dei loro corpi piccoli, i bambini e i neonati si disidratano molto rapidamente; anche gli anziani si disidratano più rapidamente dei giovani adulti e qualsiasi malattia è grave in una persona immunocompromessa (p. es., a causa dell'AIDS o della chemioterapia). Un bambino con diarrea deve essere portato immediatamente dal medico se ha meno di 3 mesi e anche se è più grande e vomita, ha la febbre o ha smesso di bagnare regolarmente il pannolino, poiché ciò significa che è disidratato.

Non condividete

Una volta malati di vomito e/o diarrea, se possibile, non preparate o maneggiate cibo che altre persone intendono mangiare poiché potreste contagiarli con la vostra malattia. Continuate a non maneggiare il cibo degli altri per almeno 2 giorni dopo che i sintomi sono scomparsi. Chi ne soffre dovrebbe essere particolarmente vigile nel lavarsi accuratamente le mani con acqua calda e sapone prima dei pasti e dopo aver usato (o pulito) il bagno per assicurarsi che i germi non si diffondano.

Non mescolate i prodotti per la pulizia.

La maggior parte dei prodotti per la pulizia contiene sostanze chimiche forti e richiede precauzioni di routine come tenerle fuori dalla portata dei bambini, indossare guanti durante l'uso e risciacquare bene dopo. Vedete le loro etichette per i dettagli.

Usare due prodotti per la pulizia contemporaneamente è una pessima ideaperché potrebbe esserci una reazione chimica tra di essi. Ciò riduce l'effetto di entrambi, alcune delle reazioni possono essere violente, persino esplosive, e alcune producono sostanze chimiche ancora più pericolose. Nel peggiore dei casi , usando la candeggina con alcuni detergenti per WC, la reazione rilascia gas di cloro che può essere fatale.

Se ritenete che il lavoro richieda più di un detergente, applicatene uno, risciacquate abbondantemente , quindi applicate l'altro.

Se potete, evitate di usare lo stesso bagno con una persona infetta. Prenotate e mettetevi in quarantena un bagno per l'uso della persona infetta (deve comunque essere tenuto pulito) e usatene un altro per voi stessi (o assicuratevi che lo usino gli altri se siete voi quello malato). Se ciò non è possibile, voi (o qualcun altro) deve usare la stessa toilette con qualcuno malato disinfettando la toilette con candeggina domestica dopo ogni uso (defecare, urinare, vomitare, ecc.) da parte della persona infetta è una saggia precauzione. Sebbene non sia molto rispettosa dell'ambiente, la candeggina per uso domestico è generalmente l'opzione più economica e più comune disponibile (ha nomi diversi nei diversi paesi (ad esempio eau de Javel nei paesi francofoni, dal nome del paese in cui è stato prodotto per la prima volta), se non conoscete il nome locale, controllate l'etichetta, vi dirà che contiene “ipoclorito di sodio” (sostituite “natrium” con “sodio” in alcuni dei paesi di lingua germanica e slava), a volte con la percentuale: fino al 5%). Versate la candeggina su ogni parte del water eventualmente a contatto con i rifiuti corporei dopo aver rimosso tutto lo sporco solido (il materiale solido ostacola le proprietà disinfettanti della candeggina). Non sciacquate immediatamente la candeggina, lasciatela riposare per almeno 5-10 minuti in modo che abbia abbastanza tempo per uccidere i batteri.

Alcune malattie legate all'alimentazione possono diffondersi rapidamente tra gruppi di persone, in particolare dove il gruppo si riunisce regolarmente per i pasti. Se si viaggia in gruppo (in particolare in un ambiente chiuso come una nave da crociera) o si partecipa a una conferenza o raduno simile è bene informare gli organizzatori o il personale medico di qualsiasi malattia in modo che siano attenti a un possibile problema per tutti gli altri.

Complicazioni

Per approfondire, vedi: Malattie infettive.

A volte un attacco di diarrea è il primo sintomo di qualcosa di peggio. Se avete motivo di sospettare uno di questi, consultate un medico, poiché le seguenti condizioni richiedono cure mediche.

Colera

Il colera è una forma estrema di diarrea, identificabile da torrenti di feci liquide con macchie bianche di muco ("feci di acqua di riso"). La pelle e le labbra possono diventare scure e gli occhi possono produrre occhiaie a causa della disidratazione. La malattia è causata dal batterio Vibrio cholerae ed è generalmente trasmessa da acqua potabile o alimenti non sicuri. Storicamente, è stato uno dei maggiori assassini; alcune epidemie di colera hanno spazzato via centinaia di migliaia di persone.

Ciò che uccide è la disidratazione; il colera non trattato uccide più della metà delle sue vittime, spesso entro 24 ore. La reidratazione è il trattamento principale; questo da solo riduce il rischio di morte a meno del 5%. Spesso sono necessari fluidi per via endovenosa e fluidi per via orale, poiché un malato di colera può perdere più di un litro di liquidi all'ora a causa della diarrea ed è difficile bere abbastanza per sostituirlo e tenerlo basso se lo fai. Possono anche essere usati antibiotici.

Oggi la malattia è rara nella maggior parte dei luoghi, ma è ancora presente nel subcontinente indiano, nel sud-est asiatico e in parti dell'Africa; colpisce ancora 3-5 milioni di persone all'anno e ne uccide decine di migliaia. Quasi tutti coloro che pianificano un viaggio in aree a rischio di colera dovrebbero farsi vaccinare; consultare un medico per i dettagli. I vaccini sono disponibili da alcuni decenni, oggigiorno sia per via orale che iniettata. Nessuno di loro offre una protezione completa o è efficace per più di 2-3 anni. Tre vaccini orali - Dukoral, ShanChol ed Euvichol - hanno l'approvazione dell'OMS, ma negli Stati Uniti solo Vaxchora è approvato dalla FDA a metà del 2020. Dukoral fornisce anche una protezione parziale contro alcune altre infezioni dello stomaco.

Dissenteria

La dissenteria è un'infiammazione dell'intestino che provoca diarrea con sangue o pus nelle feci, spesso accompagnata da febbre o dolorosi crampi allo stomaco. Il segno visibile più comune di sanguinamento intestinale è che le feci sono nere. La dissenteria si verifica più comunemente ai tropici ed è strettamente legata alla scarsa igiene; rimane una malattia devastante in gran parte del Terzo Mondo, ma può essere facilmente curata con la medicina moderna. Ci sono due cause principali:

Dissenteria bacillare (o shigellosi), causata da batteri Shigella. Trasmesso attraverso il contatto fecale-orale, con un tempo dall'esposizione ai sintomi di 12-50 ore.
Dissenteria amebica (o amebiasi), causata dall'ameba Entamoeba histolytica. Trasmesso attraverso acqua contaminata, può rimanere dormiente per lungo tempo e compare solo dopo un periodo di settimane o mesi.

La dissenteria può essere confermata da un test delle feci, ma la differenziazione dei tipi bacillare e amebico richiede almeno 48 ore, quindi i farmaci per entrambi vengono spesso iniziati contemporaneamente. La condizione di solito può essere curata con cinque giorni di trattamento con antibiotici (per bacillare) o metronidazolo (per amebica) e l'ospedalizzazione è solitamente necessaria solo se la perdita di liquidi è estrema. Le feci nella dissenteria possono essere altamente contagiose, quindi è essenziale il lavaggio frequente delle mani per gli operatori sanitari.

Febbre tifoidea

Caratterizzata da un lento accumulo, fino a una settimana, fino a febbre alta (40°C) con forte sudorazione e, nelle fasi successive, delirio. La diarrea è verde e senza sangue; tuttavia, alcune persone hanno invece la stitichezza. Causata dal batterio della Salmonella, identificata mediante analisi del sangue o delle feci, e di solito facilmente curabile con antibiotici. I casi non trattati hanno tassi di mortalità del 10-30% e persino i sopravvissuti possono essere completamente guariti dopo un mese.

La vaccinazione è raccomandata per i viaggiatori in determinati paesi, inclusa la maggior parte del "Terzo Mondo". Sono disponibili sia un vaccino iniettato che uno orale; nessuno dei due offre una protezione al 100%.

Giardiasi

Conosciuta anche come febbre del castoro, questa può essere identificata da diarrea esplosiva, flatulenza maleodorante e vomito, che spesso iniziano 1-2 settimane dopo l'infezione e si ripresentano a cicli. La causa è il protozoo Giardia lamblia, che si trasmette per via fecale-orale, e spesso colpisce persone che consumano acqua non trattata in zone selvagge e anche in paesi con scarsa igiene. Può anche essere acquisita dai sistemi di acqua del rubinetto di alcuni luoghi, come San Pietroburgo in Russia. Due terzi delle persone colpite sono portatori silenziosi e la condizione spesso si risolve con il tempo. Tuttavia, una volta identificata, la giardiasi può essere curata con una singola dose di tinidazolo. Il metronidazolo è un'alternativa comune nei paesi più poveri ed è spesso disponibile in farmacia.